Fracturen van de MCP-gewrichten

Gerapporteerd: 01/07/2018

Vorabfrage

Inleidende vragen 1

Wat zijn de indicaties voor chirurgische of niet-chirurgische behandeling?

Inleidende vragen 2

Hoe en wanneer moet een MCP-dislocatie worden geregistreerd?

Inleidende vragen 3

Welke vorm en duur van niet-chirurgische behandeling heeft de voorkeur?

Inleidende vragen 4

Welke operatietechniek heeft de voorkeur?

Inleidende vragen 5

Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Aanbeveling

Overweeg chirurgische behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen als:

een open blessure;
een discongruentie van >2 mm in het gewricht;
een MCP-dislocatiefractuur;
een verbrijzelde breuk.

Overweeg een niet-chirurgische behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen als:

Er is een enkele fractuur met een discongruentie van <2 mm in het gewricht.

Behandel open MCP-verwondingen met of zonder fractuur na een gevechtsbeet chirurgisch door debridement, spoeling van het gewricht, toediening van een antibioticum en geschatte wondsluiting om drainage mogelijk te maken.

Bij de chirurgische behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen moet aandacht worden besteed aan de minst invasieve techniek die een inspanningsstabiele fixatie kan bereiken.

Verplaats MCP-dislocaties zo snel mogelijk nadat drieweg-röntgenfoto's zijn gemaakt.

Kies voor dorsale MCP-dislocaties directe open reductie via een volaire benadering.

Probeer gesloten reductie voor subluxaties of volaire MCP-dislocaties.

Chirurgische behandeling van een volledige ruptuur van de UCL van de duim door terugplaatsing van de UCL onder de AP-aponeurose van de falanx. Immobiliseer het CMC- en MCP-gewricht gedurende 4 tot 6 weken na de operatie.

Behandel een gedeeltelijke duim-UCL-scheur zonder operatie door de CMC- en MCP-gewrichten gedurende 4 tot 6 weken te immobiliseren.

Na chirurgische behandeling worden MCP2- tot MCP5-dislocatiefracturen geïmmobiliseerd in 30 graden flexie gedurende twee weken en vervolgens gestart met actieve mobilisatie in een extensieblokspalk.

Immobiliseer niet-chirurgisch behandelde MCP2- tot MCP5-fracturen gedurende 2 tot 3 weken met het MCP-gewricht in 50 tot 70° flexie en de IP-gewrichten vrij, en begin dan met actieve mobilisatie in een tractieblokkeringsspalk.

Immobiliseer een voorgeschiedenis van breuk en/of dislocatie van het MCP1-gewricht, ongeacht de therapie, bij voorkeur met het MCP1-gewricht in 30° flexie, het CMC1-gewricht in functionele positie en het IP1-gewricht vrij.

Patiënten met MCP1 letsel direct en na laagdrempelig MCP2-5 letsel na de initiële immobilisatieperiode doorverwijzen naar een handtherapeut voor actieve begeleiding en remediëring.

overwegingen

Wat betreft startvraag 1:Wat zijn de indicaties voor chirurgische of niet-chirurgische behandeling?

A. Intra-articulaire MCP-fracturen van de metacarpale kop

Intra-articulaire fracturen van de metacarpale kop zijn relatief zeldzaam en in een groot deel van de gevallen zijn verbrijzelde fracturen. Ondanks blijvende, kleine gewrichtsafwijkingen kan het MCP-gewricht soms goed en pijnloos functioneren. Intra-articulaire dislocatiefracturen van het MCP-gewricht kunnen meestal niet worden gesloten. Dan is een operatie noodzakelijk. Open fracturen van de metacarpale kop na een klap moeten worden beschouwd als besmet met orale bacteriële flora. De behandeling bestaat uit het nemen van kweken, het debrideren en irrigeren van de wond en het toedienen van een antibioticum. De huid is bijna gesloten zodat drainage mogelijk is.

B. Intra-articulaire MCP-fracturen aan de basis van de basis van de falanx

Enkelvoudige intra-articulaire fracturen met slechts een geringe discrepantie (<2 mm) kunnen gedurende 3 weken conservatief worden behandeld met een intrinsic plus spalk tot aan de PIP-gewrichten. Eindige fracturen of enkelvoudige fracturen met aanzienlijke discrepantie moeten chirurgisch worden behandeld om een belastbare fixatie te bereiken.

C. Ontwrichting van de MCP2- tot MCP5-gewrichten

Dislocaties van de MCP2- tot MCP5-gewrichten gaan bijna altijd gepaard met een dorsale dislocatie. Dit omvat het inbrengen van de volaire plaat en compressie van de kop van het middenhandsbeentje tussen de buigpezen, intrinsieke spieren en volaire plaat. Deze dislocaties kunnen niet worden gesloten. Chirurgische behandeling is noodzakelijk.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een volaire of dorsale (sub)luxatie. Drievoudige röntgenfoto's zijn vereist om fracturen en eventuele osteochondrale defecten te beoordelen. Dislocaties van de MCP2- tot MCP5-gewrichten gaan bijna altijd gepaard met een dorsale dislocatie. De wijsvinger (MCP2) is het meest aangetast, gevolgd door de pink (MCP5). Bij patiënten is het MCP-gewricht enigszins gestrekt maar niet gebogen. De IP-gewrichten zijn licht gebogen en de vinger vertoont een lichte afwijking naar de meer centrale vinger. De metacarpale kop is voelbaar aan de volaire zijde. De dislocatie wordt geassocieerd met insertie van de volaire plaat en compressie van de metacarpale kop tussen de buigpezen, intrinsieke spieren en de volaire plaat. Deze dislocaties kunnen niet worden gesloten. Chirurgische behandeling en open reductie zijn vereist.

Volaire dislocatie van het MCP-gewricht is zeldzaam. Het dorsale kapsel kan losraken en vast komen te zitten tussen de metacarpale kop en de proximale falanx. De distale bevestiging van de volaire plaat en/of collaterale ligamenten kan losraken en bekneld raken tussen de ontwrichte gewrichtsoppervlakken en weerstand bieden. Als gesloten reductie niet mogelijk is, is open reductie via een dorsale benadering vereist.

D. MCP1 (Sub)luksatie / UCL-Skade

Een scheur van het ulnaire collaterale ligament (“ski thumb”) is de meest voorkomende verwonding na (sub)luxatie van het MCP1-gewricht, ongeacht of het gepaard gaat met een avulsiefractuur van de ulnaire basis van de proximale falanx en/of beschadiging naar de volaire plaat. Ruptuur van het radiale collaterale ligament (RCL) komt minder vaak voor. Een gericht onderzoek en beschrijving van de omvang van de ligament- en botbeschadiging en de resulterende instabiliteit maakt het mogelijk een passende behandeling te starten.

Een gedeeltelijke ruptuur van de UCL kan conservatief worden behandeld. Bij een volledige ruptuur van de UCL (met of zonder avulsiefractuur) is het gebruikelijk dat de intacte adductor-aponeurose tussen het proximale deel van de UCL en de insertie ervan in de falanx (Stener-laesie) ligt. Niet-chirurgische behandeling is dan niet mogelijk. Het is belangrijk om de mate van instabiliteit (eventueel na verdoving) bij 0 graden extensie en 30 graden flexie te testen en te vergelijken met de niet-aangedane zijde. Er moet een röntgenfoto worden gemaakt om een avulsie te diagnosticeren. Verdenking van een Stener-laesie als gevolg van een voelbare subcutane knobbel kan worden bevestigd door middel van echografie (in ervaren handen) of MRI, wat zelden kan worden gedaan in de acute fase. Bij volledige instabiliteit en dus klinische verdenking op een volledige UCL-ruptuur is chirurgische behandeling aangewezen, mede vanwege het hoge aandeel Stener-laesies.

Wat betreft startvraag 2:Hoe en wanneer moet een MCP-dislocatie worden ingediend?

Een zo kort mogelijke reductie is wenselijk, maar altijd na het maken van driedubbele röntgenfoto's om andere fracturen te beoordelen. Een gesloten of open reductie is dan nog mogelijk. Gewrichtsdiastase is pathognomonisch voor interpositie. Een gesloten reductie is dan niet mogelijk. Na verloop van tijd neemt het risico op kraakbeenbeschadiging en verkorting van het kapsel en de ligamenten toe.

De reductietechniek voor een dorsale subluxatie moet worden uitgevoerd met de pols gebogen om de buigpezen te ontspannen en lokale druk distaal en volair uit te oefenen op de dorsale basis van de proximale falanx. Subluxaties van de MCP-gewrichten van de tweede tot en met de vijfde vinger (wijsvinger tot en met pink) kunnen soms worden gesloten met longitudinale tractie. Tijdens de herpositioneringsmanoeuvre moet erop worden gelet dat er geen volledige dislocatie met interpositie optreedt.

Wat vraag 3 betreft:Welke vorm en duur van niet-chirurgische behandeling heeft de voorkeur?

A. Dislocaties van de MCP2- tot MCP5-gewrichten met of zonder fractuur die niet chirurgisch worden behandeld.

De meest voorkomende complicatie van MCP2- tot MCP5-blessures is de stijfheid van deze MCP-gewrichten. Deze stijfheid is het gevolg van verklevingen van de strekpees, contracturen van de collaterale banden en/of contracturen van het dorsale kapsel. Na het verwijderen of bij het afbouwen van de spalktherapie wordt bewegingstherapie bij voorkeur toegepast om mobiliteit en functionaliteit op te bouwen onder begeleiding van een handtherapeut. Deze gewrichten vereisen vaak vertraagde tenolyse en capsulotomie om de functie te verbeteren.

Na gesloten of open reductie van een MCP-dislocatie van de wijsvinger via de pink wordt het MCP-gewricht tot aan de PIP-gewrichten gedurende 2 weken geïmmobiliseerd in 30 graden flexie, waarna actieve mobilisatie met een extensieblok kan worden gestart. Rail in boog van 10 graden. Na 4 weken wordt de spalk alleen ter bescherming gebruikt.

Intra-articulaire MCP-fracturen van wijsvinger tot pink die conservatief worden behandeld, worden bij voorkeur geïmmobiliseerd met een spalk tot aan de PIP-gewrichten, waarbij het MCP-gewricht gedurende 2 tot 3 weken op 50 tot 70 graden wordt gehouden. ° Flexie staat. MCP-avulsiefracturen worden gedurende 4 weken geïmmobiliseerd tot aan het PIP-gewricht en in de duim tot aan het IP-gewricht. Daarna kan gestart worden met actieve mobilisatie met een extensiespalk in 10° MCP flexie.

B. Dislocaties van het MCP1-gewricht die niet-chirurgisch worden behandeld.

Een stabiel duim-MCP-gewricht zonder een Stener-laesie wordt niet-chirurgisch behandeld bij UCL graad I (overstrekking) en UCL graad II (gedeeltelijke scheur) verwondingen door de MCP1- en CMC1-gewrichten binnen 4-6 weken te immobiliseren. De aanbevolen immobilisatiepositie is met het MCP1-gewricht in 30° flexie, het CMC1-gewricht in een functionele positie (met 1^eWebruimte volledig open) en de IP-link gratis. Dit geldt ook als er sprake is van een avulsiefractuur met minimale verplaatsing. De meest voorkomende complicatie van MCP1-letsel is instabiliteit en bijbehorende pijn en functioneel ongemak.

Wat betreft prejudiciële vraag 4:Welke operatietechniek heeft de voorkeur?

Intra-articulaire MCP-fracturen van de metacarpale kop

Verschoven ligamentavulsiefracturen en osteochondrale fracturen met een uitstulping van meer dan 2 mm vanaf het gewrichtsoppervlak worden bij voorkeur operatief behandeld met open reductie en interne fixatie. Hier kunnen K-draden, verzonken schroefosteosynthese of vormen van oplosbare osteosynthesematerialen worden gebruikt. Dit is dorsaal toegankelijk via een longitudinale incisie door het midden van de strekpees of via een sagittaal ligament, dat natuurlijk is gerepareerd.

Gevonden breuken van de middenhandskop

Fijne, intra-articulaire MCP-fracturen zijn de moeilijkst te behandelen fracturen. Ze worden vaak geassocieerd met beschadiging van zacht weefsel en metafysaire betrokkenheid of botverlies. Directe fixatie met K-draden en cerclage kan effectief zijn bij het stabiliseren van deze fracturen. Open reductie en interne fixatie kunnen moeilijk en soms onmogelijk zijn. Een alternatieve vorm van behandeling is gewrichtstractie (ligamentotaxis). Skeletale tractie of externe fixatie kan nodig zijn wanneer er sprake is van geassocieerde verbrijzelde fracturen van de aangrenzende basis van de proximale falanx. Bij botverlies kan osteochondrale transplantatie worden overwogen, evenals primaire plaatsing van een gewrichtsvervanging.

Intra-articulaire fracturen van de basis van de proximale falanx

Verplaatste avulsiefracturen en enkelvoudige fracturen worden bij voorkeur chirurgisch behandeld via een dorsale benadering via de strekpees. Toegang vanaf de zijkant is niet mogelijk met middel- en ringvinger (graf 3 en 4). Een praktisch stabiele fixatie kan worden bereikt door middel van schroef- of plaatosteosynthese of, in het geval van kleine botfragmenten, door K-draden of botankers. Indien nodig wordt via een extra-articulaire toegang een afdruk van het gewrichtsvlak geëgaliseerd.

Dislocaties van de MCP-gewrichten

Dorsale en volaire dislocaties van het MCP-gewricht van de ringvinger door de pink (dig.2 tot dig.5) worden gevisualiseerd door middel van een volaire benadering. Dit zorgt voor een goede visualisatie en de mogelijkheid om het aangetaste zachte weefsel te herstellen. Herplaatsing van de volaire plaat kan worden overwogen. Instabiele UCL-letsels in het MCP1-gewricht worden benaderd via een ulnair-laterale benadering met opening van de adductor-aponeurose. Terugplaatsing gebeurt met een botanker of, in het geval van een groter fragment dat is uitgescheurd, met een K-draad of schroefosteosynthese. De adductoraponeurose is hersteld.

Wat vraag 5 betreft:Welke postoperatieve behandeling heeft de voorkeur?

Breuk van het MCP2 naar MCP5 gewricht

Reden

achtergrond

Deze module bespreekt de behandeling van fracturen en dislocaties van het metacarpofalangeale (MCP) gewricht, inclusief een duim-UCL-blessure. Dit zijn intra-articulaire fracturen van de metacarpale kop en/of intra-articulaire fracturen van de basis van de proximale falanx of dislocaties van dit gewricht zonder fractuur. Vroegtijdige opsporing van een dergelijk letsel is belangrijk om stijfheid, functieverlies en blijvende pijn te voorkomen. Daarom wordt, als een intra-articulaire MCP-verwonding wordt vermoed, een röntgenfoto in drie richtingen aanbevolen: AP, schuin en lateraal. Hoewel het laterale beeld moeilijk te interpreteren is vanwege overprojectie van andere MCP-gewrichten, is dit beeld belangrijk bij het beoordelen van een dislocatie. De zogenaamde Brewerton-weergave kan worden gebruikt om het gewrichtsoppervlak van de MCP-gewrichten beter te beoordelen.

Het doel van de behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen en dislocaties is het bereiken van de hoogst mogelijke mate van congruentie en stabiliteit van het gewricht om vroegtijdige mobilisatie mogelijk te maken. Het gebrek aan wetenschappelijke documentatie over de optimale behandeling van MCP-fracturen en/of dislocaties betekent dat behandeling vaak discretionair is en een suboptimaal resultaat riskeert. Voor de juiste behandelingskeuze is het belangrijk om kennis te hebben van de verschillende fractuurtypes, de inherente (in)stabiliteit van de fractuur en de verschillende niet-chirurgische en operatieve behandelmogelijkheden. Bij elke chirurgische ingreep bestaat het risico op verklevingen en dus bewegingsbeperking. Vroege mobilisatie en een gestructureerd oefenprogramma zijn essentieel om stijfheid te voorkomen.

Conclusies

Inleidende vragen 1

Niet-chirurgische behandeling van UCL-verwondingen

KARAKTER

Er zijn aanwijzingen dat niet-chirurgische behandeling van acuut en chronisch UCL-letsel aan de duim (met of zonder een Stener-laesie) vaak resulteert in pijn, instabiliteit en verlies van spierkracht, en een chirurgische behandeling noodzakelijk maakt.

Bronnen (Samora, 2011)

Chirurgische behandeling van een UCL-blessure

KARAKTER

Er zijn aanwijzingen dat operatieve behandeling van acuut en chronisch letsel aan de duim UCL goede klinische resultaten laat zien in termen van pijnvermindering en herstel van bewegingsvrijheid en stabiliteit twee jaar na de operatie.

Bronnen (Samora, 2011)

Inleidende vragen 5

bewegingsvrijheid

Heel laag

KARAKTER

Er zijn aanwijzingen dat het bewegingsbereik groter is bij patiënten die worden behandeld met een functionele spalk na chirurgische behandeling van een UCL-letsel dan bij patiënten die worden behandeld met een conventionele immobilisatiespalk.

Quellen (Rocchi, 2014)

pijn

Heel laag

KARAKTER

Er zijn aanwijzingen dat pijnperceptie lager is bij patiënten die worden behandeld met een functionele spalk na chirurgische behandeling van een UCL-letsel dan bij patiënten die worden behandeld met een conventionele immobilisatiespalk.

Quellen (Rocchi, 2014)

Werk

Heel laag

KARAKTER

We weten niet zeker of er een verschil is in functionele uitkomst tussen patiënten die zijn behandeld met een functionele spalk en een conventionele immobilisatiespalk na chirurgische behandeling van een UCL-blessure.

Quellen (Rocchi, 2014)

Samenvattende literatuur

Inleidende vragen 1

beschrijvende studies

UCL-overtreding

De literatuuranalyse is gebaseerd op een systematische review (Samora, 2011). De studie van Samora (2011) onderzoekt de klinische resultaten na chirurgische en niet-chirurgische behandeling van verwondingen aan het ulnaire collaterale ligament (UCL) in de duim. In dit onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch UCL letsel. Deze systematische review is van zeer lage kwaliteit (zie kwaliteitsbeoordeling onder tabblad Verantwoording). Samora (2011) includeerde 14 studies die de klinische uitkomsten beschrijven na chirurgische en niet-chirurgische behandeling van 292 patiënten met acuut (n=200) of chronisch UCL-letsel (n=92). Zes studies beschreven de klinische resultaten na primair acuut UCL-letsel (Katolik, 2008; Downey, 1995; Ryu, 1995; Jackson, 1994; Bostock, 1993 en Lane 1991), zes studies beschreven de klinische resultaten na autograft-reconstructie (Lohman, Wong, 2010; 2009; Fusetti, 2005; Oka, 2003; Mitsionis, 2000 en Glickel, 1993) en in negen studies klinische uitkomsten na chirurgische behandeling van patiënten met chronische UCL-deficiëntie bij wie eerdere behandeling niet was aangeslagen (Glickel, 1993; Mitsionis , 2000; Oka, 2000 ; Lohman, 2010; Dinowitzz, 1997; Fusetti, 2005; Wong, 2009; Lane, 1991; en Bostock, 1993). Geen van de onderzoeken vergeleek de klinische resultaten tussen patiënten die chirurgisch werden behandeld (n=261) en patiënten die niet-chirurgisch werden behandeld (n=32). Deze systematische review omvat Engelstalige studies met een minimale follow-up van 2 jaar (gemiddelde follow-up, 42,8 maanden). Beide studies over ligamentische letsels en avulsieletsels werden opgenomen. Studies die de mening van experts beschreven of studies waarin patiënten met een radiale collaterale ligament (RCL) letsel van de duim waren opgenomen, werden uitgesloten.

Resultaten

Aangezien er in de review geen vergelijking wordt gemaakt tussen chirurgische en niet-chirurgische behandelingen voor een UCL-verwonding van de duim, worden de resultaten voor beide behandelingsopties hieronder beschreven. Er is geen vergelijking per uitkomstmaat en er wordt geen gebruik gemaakt van de GRADE scoringsmethode.

Niet-chirurgische behandeling van UCL-verwondingen

In totaal werden 32 patiënten niet-operatief behandeld na acuut UCL-letsel (30 patiënten hadden een avulsiefractuur van de proximale falanx). Alle conservatief behandelde patiënten kregen een duimspalk. De niet-chirurgische behandelingen bleken vaak niet succesvol, zodat een chirurgische behandeling toch noodzakelijk was. In totaal hadden 11 patiënten (34%) aanhoudende symptomen, vijf patiënten hadden blijvende instabiliteit van het UCL-gewricht.

Chirurgische behandeling van een UCL-blessure

Klinische resultaten na chirurgie voor UCL-letsel werden geëvalueerd in zes studies (n=229). Chirurgische technieken omvatten: uittrekbare hechting over de knoop met of zonder Kirschner-draadimmobilisatie, plaatsing van hechtingsankers, periostale hechtingen van zacht weefsel en arthroscopische K-draad Stener-reductie. Alle chirurgische technieken bevorderden de volgende klinische resultaten: pijn, bewegingsbereik, kracht en gewrichtsstabiliteit. Aanzienlijk meer bewegingsbereik, grotere spierkracht en minder complicaties werden waargenomen bij patiënten die werden behandeld met hechtankers en vroege mobilisatie dan bij patiënten die werden behandeld met over-stud hechtdraad en spalkimmobilisatie (p<0,05). Van de 176 chirurgisch behandelde patiënten hadden slechts 3 patiënten resterende gewrichtslaxiteit en 2 patiënten hadden significante postoperatieve zwakte. Alle onderzoeken rapporteerden volledig herstelde grip en knijpkracht in de aangedane hand. Bovendien vertoonden alle patiënten een vermindering van de pijn.

bewijs voor de literatuur

Geen GRADE classificatie mogelijk.

Inleidende vragen 2

Telt niet. Na het literatuuronderzoek werden geen studies geïncludeerd.

Inleidende vragen 3

Telt niet. Na het literatuuronderzoek werden geen studies geïncludeerd.

Inleidende vragen 4

Telt niet. Na het literatuuronderzoek werden geen studies geïncludeerd.

Inleidende vragen 5

beschrijvende studies

Rocchi's (2014) RCT onderzocht het effect van een functionele handspalk na chirurgische behandeling van een UCL-blessure. Rocchi's (2014) studie omvatte 30 patiënten met een acuut volledig duim-UCL-letsel, allen chirurgisch behandeld (voornamelijk mannen met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar). De patiënten werden gerandomiseerd in twee groepen. Groep A werd voorzien van een conventionele thermoplastische spalk met het middenhandsbeentje omringd door de spalk en in een licht geabduceerde positie geplaatst. De proximale falanx werd in een enigszins gestrekte positie geplaatst om de verpletterende activiteit te beperken. De spalk immobiliseerde het gehele MCP1-gewricht. Groep B-patiënten kregen een meer functionele spalk. De spalk omvatte niet de gehele proximale falanx; De spalk werd aan de handpalmzijde van de duim opengelaten om volledige flexie en extensie van het MCP1-gewricht mogelijk te maken. In beide groepen werd de spalk na 15 dagen verwijderd om de hechting te verwijderen. De spalk werd daarna in totaal vier weken na de operatie weer gedragen. Nadat de spalk was verwijderd, kregen de patiënten handtherapie. De therapie bestond uit behandeling van oedeem en littekenweefsel, massage van de handspieren, passieve en actieve mobilisatie van het MCP-gewricht en oefeningen ter verbetering van de grijpkracht. Het poliklinische vervolgonderzoek werd de eerste maand wekelijks uitgevoerd door de chirurg, daarna na 2, 6 en 12 maanden door artsen die niet in een groep waren ingedeeld. De volgende kritische uitkomstmaten waren opgenomen: MCP-bewegingsbereik, pijnbeoordeling op de visuele analoge schaal (VAS) en duimfunctie werden beoordeeld met behulp van de Dreiser functionele handindex. Alle parameters werden vergeleken met de niet-aangedane hand.

Resultaten

bewegingsvrijheid

Het bewegingsbereik werd beoordeeld met behulp van een goniometer en vergeleken met de contralaterale duim. De resultaten laten zien dat de gemiddelde mobiliteit in groep B (functionele spalk) groter was dan in groep A (traditionele spalk) op alle meetpunten (p<0,05).

pijn

Alle patiënten vertoonden een significante pijnvermindering na de operatie en het dragen van een spalk. Twee en zes maanden na de operatie was de gemiddelde VAS-score hoger in groep A dan in groep B (P < 0,05). Dit was echter niet meer meetbaar verschillend 12 maanden na de operatie.

Werk

Functioneel herstel werd beoordeeld met behulp van de Dreiser Functional Hand Index. De score van Dreiser liet betere waarden zien in groep B (functionele spalk) dan in groep A (traditionele spalk) na één, twee en zes maanden. Na 12 maanden konden echter geen functionele verschillen tussen de twee groepen worden vastgesteld.

bewijs voor de literatuur

bewegingsvrijheid

Vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (hoog risico op vertekening) en het zeer kleine aantal patiënten (onnauwkeurigheid), is het bewijsniveau voor het eindpuntbereik van beweging met drie niveaus verminderd. De beperkingen van de onderzoeksopzet hadden voornamelijk te maken met het ontbreken van blindering van patiënten en therapeuten en de schending van het intention-to-treat-principe

pijn

Vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (hoog risico op vertekening) en het zeer kleine aantal patiënten (onnauwkeurigheid), werd het bewijsniveau voor de beoogde pijnmeting met drie niveaus verlaagd. De beperkingen van de onderzoeksopzet hadden voornamelijk te maken met het ontbreken van blindering van patiënten en therapeuten en de schending van het intention-to-treat-principe.

Werk

Zoek en selecteer

Om de basisvragen te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd op de volgende zoekvragen:

Inleidende vragen 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van niet-chirurgische behandeling ten opzichte van chirurgische behandeling bij volwassenen met een fractuur of ontwrichting van het MCP-gewricht?

P: volwassenen met MCP-gewrichtsfractuur of dislocatie;

I: niet-chirurgische behandeling: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; Immobilisatie: spalk, gipsverband, tape, gipsverband, gipsverband, tubulaire grip, orthese, drukverband, tegelpleister, hamerspalk, spalk; gesloten reductie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstiller, PEMF, lipus (gepulste echografie met lage intensiteit);

C: chirurgische behandeling;

O: timing, functioneel resultaat, vertraging, primaire behandeling, secundaire behandeling, malunion, non-union, ROM, TAM, actieve ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, hoeking, rotatie, klemsterkte, klemsterkte, Cosmetica, Kwaliteit van leven, radiologische uitkomst en complicaties: vertraging, malunion, nonunion, stijfheid, adhesie, moeilijkheden bij het gips, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensorische stoornissen, verkorting, afwijking, misvorming, verplaatsing, infectie.

Kernvraag 2:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van rebounding ten opzichte van non-rebounding bij volwassenen met een fractuur of ontwrichting van het MCP-gewricht?

P: volwassenen met MCP-gewrichtsfractuur of dislocatie;

I: alle soorten reductietechnieken, waaronder tractie, gesloten reductie, manipulatie, fractuurreductie, anesthesie bij herpositionering;

C: niet opnemen;

O: timing, functioneel resultaat, primaire behandeling, secundaire behandeling, ROM, TAM, actieve ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, hoeking, rotatie, klemkracht, klemkracht, cosmetica, kwaliteit van leven, Radiologische uitkomst en complicaties: Vertraging, Malunion, Nonunion, Stijfheid, Adhesie, Gipsongemak, Instabiliteit, CRPS, Pijn, Zwelling, Artrose, Sensorische stoornis, Verkorting, Deviatie, Misvorming, Dislocatie.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende reductietechnieken ter compensatie van een fractuur of ontwrichting van het MCP-gewricht bij volwassenen?

P: Volwassenen met breuk, ontwrichting of ontwrichting van het MCP-gewricht;

I: alle soorten reductietechnieken, waaronder tractie, gesloten reductie, manipulatie, fractuurreductie, anesthesie bij herpositionering;

C: tweede type reductietechniek;

O: timing, functioneel resultaat, primaire behandeling, secundaire behandeling, ROM, TAM, actieve ROM, werkhervatting, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, hoeking, rotatie, klemkracht, klemkracht, cosmetica, QOL, Radiologisch resultaat en complicaties: vertraging, malunion, non-union, stijfheid, adhesie, gipsongemakken, instabiliteit, CRPS, pijn, zwelling, artrose, sensorische stoornissen, verkorting, afwijking, misvorming, verplaatsing.

Inleidende vragen 3

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende niet-chirurgische behandelingen bij volwassenen met fracturen of dislocaties van het MCP-gewricht?

P: volwassenen met MCP-gewrichtsfractuur of dislocatie;

C: overige niet-chirurgische behandelingen;

O: Timing, functioneel resultaat, primaire behandeling, secundaire behandeling, (actieve) ROM, TAM, werkhervatting, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, hoeking, rotatie, klemkracht, klemkracht, cosmetica, kwaliteit van leven, radiologische uitkomst.

Inleidende vragen 4

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende chirurgische behandelingen bij volwassenen met fracturen of dislocaties van het MCP-gewricht?

P: volwassenen met MCP-gewrichtsfractuur of dislocatie;

I: alle mogelijke chirurgische technieken: K-draden, schroef, tractie, osteosynthese, plaat, spanband, fixator, externe fixatie, hechtanker, spanschroef, artrodese, prothese, chirurgische benadering, bloedspeer, positionele osteosynthese, botvuller, graft, anesthesie tijdens chirurgische behandeling, hamaattransplantaat bij PIP-gewrichtsfracturen;

C: andere chirurgische technieken;

O: timing, functioneel resultaat, primaire behandeling, secundaire behandeling, ROM, TAM, actieve ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, hoeking, rotatie, klemkracht, klemkracht, cosmetisch, kwaliteit van leven, Radiologische uitkomst en complicaties: Vertraging, Malunion, Nonunion, Stijfheid, Adhesie, Gipsongemak, Instabiliteit, CRPS, Pijn, Zwelling, Artrose, Sensorische stoornissen, Verkorting, Afwijking, Misvorming, Verplaatsing, Infectie.

Inleidende vragen 5

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende postoperatieve behandelingen bij volwassenen met fracturen of dislocaties van het MCP-gewricht?

P: volwassenen met MCP-gewrichtsfractuur of dislocatie;

I: nazorg: fysiotherapie; ergotherapie, handtherapie, oedeemtherapie; functionele revalidatie; Immobilisatie: spalk, gipsverband, tape, gipsverband, gipsverband, tubulaire grip, orthese, drukverband, tegelpleister, hamerspalk, spalk; gesloten reductie, tractie, medicatie (vitamine D/C), pijnstilling, PEMF (gepulseerde elektromagnetische veldtherapie), lipus (gepulste ultrageluid met lage intensiteit);

C: overige postoperatieve behandelingen;

O: timing, functioneel resultaat, primaire behandeling, secundaire behandeling, ROM, TAM, actieve ROM, RTW, MHOQ, DASH, SF-36, EQ-5D, hoeking, rotatie, klemkracht, klemkracht, cosmetisch, kwaliteit van leven, Radiologische uitkomst en complicaties: Vertraging, Malunion, Nonunion, Stijfheid, Adhesie, Gipsongemak, Instabiliteit, CRPS, Pijn, Zwelling, Artrose, Sensorische stoornis, Verkorting, Afwijking, Misvorming, Dislocatie, Aantasting, Handicap.

Zoeken en selecteren (methode)

Inleidende vragen 1

Relevante zoektermen werden gebruikt om de databases van Medline (via OVID) en Cinahl te doorzoeken op fracturen en dislocaties van de hand bij volwassenen en niet-chirurgische versus chirurgische behandelingen. De zoekreden wordt weergegeven op het tabblad Aansprakelijkheid. Het literatuuronderzoek leverde 759 treffers op. Studies zijn voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT en observationeel onderzoek) en volwassenen met fracturen of ontwrichtingen van de hand. Eerst werden 108 studies voorgeselecteerd op basis van titel en abstract. Studies werden vervolgens geselecteerd aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel) gericht op niet-chirurgische versus chirurgische behandelingen bij volwassenen met fracturen of dislocaties van het MCP-gewricht. Eerst werd een studie voorgeselecteerd op basis van de titel en het abstract. Na bestudering van de volledige tekst werd uiteindelijk één studie geselecteerd (zie uitsluitingstabel onder tabblad Verantwoording). Een studie maakt deel uit van de literatuuranalyse.

Inleidende vragen 2

Relevante zoektermen werden gebruikt in de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) om te zoeken naar handfracturen en dislocaties bij volwassenen en hun reactie op andere behandelingen. De zoekreden wordt weergegeven op het tabblad Aansprakelijkheid. Het literatuuronderzoek leverde 618 hits op. Studies zijn voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur of ontwrichting van de hand. Eerst werden 15 studies voorgeselecteerd op basis van titel en abstract. Studies werden vervolgens geselecteerd op basis van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationele studie) gericht op het verminderen van een fractuur of ontwrichting van het MCP-gewricht bij volwassenen. Aanvankelijk werden de onderzoeken niet voorgeselecteerd op titel en abstract. Na bestudering van de volledige tekst werden vervolgens geen studies uitgesloten (zie uitsluitingstabel onder het tabblad Rationale) en uiteindelijk werden er geen studies geselecteerd.

Inleidende vragen 3

Relevante trefwoorden werden gebruikt in de Medline (via OVID) en Cinahl-databases om te zoeken naar handfracturen en dislocaties bij volwassenen en niet-chirurgische behandelingen in vergelijking met andere niet-chirurgische behandelingen. De zoekreden wordt weergegeven op het tabblad Aansprakelijkheid. Het literatuuronderzoek leverde 759 treffers op. Studies zijn voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT en observationeel onderzoek) en volwassenen met fracturen of ontwrichtingen van de hand. Eerst werden 108 studies voorgeselecteerd op basis van titel en abstract. Studies werden vervolgens geselecteerd aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel) gericht op niet-chirurgische behandelingen bij volwassenen met fracturen of dislocaties van het MCP-gewricht. Aanvankelijk werden de onderzoeken niet voorgeselecteerd op titel en abstract. Na bestudering van de volledige tekst werden vervolgens geen studies uitgesloten (zie uitsluitingstabel onder het tabblad Rationale) en uiteindelijk werden er geen studies geselecteerd.

Inleidende vragen 4

Relevante trefwoorden werden gebruikt in de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) om te zoeken naar fracturen en ontwrichtingen van de hand bij volwassenen en chirurgische behandelingen in vergelijking met andere chirurgische behandelingen. De zoekreden wordt weergegeven op het tabblad Aansprakelijkheid. Het literatuuronderzoek leverde 496 treffers op. Studies zijn voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) met fractuur en/of ontwrichting van de hand. Eerst werden 38 studies voorgeselecteerd op basis van titel en abstract. Studies werden vervolgens geselecteerd aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationele studie) met een focus op de chirurgische behandeling van volwassenen met fracturen of ontwrichtingen van het MCP-gewricht. Aanvankelijk werden de onderzoeken niet voorgeselecteerd op titel en abstract. Na bestudering van de volledige tekst werden vervolgens geen studies uitgesloten (zie uitsluitingstabel onder het tabblad Rationale) en uiteindelijk werden er geen studies geselecteerd.

Inleidende vragen 5

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl is op relevante trefwoorden gezocht naar handfracturen en dislocaties bij volwassenen en postoperatieve behandelingen. De zoekreden wordt weergegeven op het tabblad Aansprakelijkheid. Het literatuuronderzoek leverde 365 treffers op. Studies zijn voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationeel onderzoek) en volwassenen met een fractuur of ontwrichting van de hand. Eerst werden 107 studies voorgeselecteerd op basis van titel en abstract. Studies werden vervolgens geselecteerd aan de hand van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of vergelijkende studies (RCT, CCT, observationele studie) gericht op postoperatieve behandeling bij volwassenen met fracturen of dislocaties van het MCP-gewricht. Eerst werden twee studies geselecteerd op basis van titel en abstract. Na raadpleging van de volledige tekst is vervolgens één studie uitgesloten (zie uitsluitingstabel onder het tabblad) en uiteindelijk is één studie geselecteerd.

De bewijstafel

Inleidende vragen 1

Evidence base voor de systematische review van RCT's en observationele studies (interventiestudies)

studie referentie

Studienmerkmale

kenmerken van de patiënt

Interventie (ik)

Vergelijking/controle (C)

Opvolgen

Uitkomstmaat en effectgrootte

Opmerkingen

Samora, 2011

(SR inclusief 14 onderzoeken die klinische kenmerken beschrijven na niet-chirurgische en operatieve behandeling van UCL-verwondingen.

SR en meta-analyse van (observationele studies)

Literatuuronderzoek tot (november/2011)

IN: Glickel, 2011

B: Misionis, 2000

C: Oké, 2003

D: Lohmann, 2010

E: Dinowitz, 1997

F: Fusetti, 2005

G: Wong, 2009

H: Laan, 1991

I: Bostock, 1993

J: Katholiek, 2008

K: Downey, 1995

L: Ryu en Fagan, 1995

M:Jackson, 1994

N: Herst 1999

.....

Studieontwerp: RCT (parallel / Cross-Over), Cohort (prospectief / retrospectief), Case control

milieu en land:

Financieringsbron:

(commercieel/niet-commercieel/industrieel co-auteurschap)

Inclusiecriteria SR: Bewijsniveau I-IV (volgens het Oxford Centre).

voor evidence-based medicine gebruikt door de Amerikaanse versie

of the Journal of Bone and Joint Surgery)14 blev gennemgået for

opgenomen in deze recensie. Inclusiecriteria omvatten Engelstalige studies

na niet-operatieve of operatieve behandeling van duim UCL

Blessures met een follow-up van minimaal 2 jaar.

Uitsluitingscriteria SR: De criteria waren niet-Engelse taalstudies

en elke studie met minder dan 2 jaar betekent follow-up.

14 onderzoeken inbegrepen

Belangrijke patiëntkenmerken bij baseline:

N=293;

Leeftijd: 33,9 jaar (12-76)

Geslacht: Mannelijk (63%

Chroniciteit van het letsel:

- Chronisch (32 %)

- Acuut (68%)

stenen laesie:

- Huidig (54%)

- Afwezig (46%)

Behandeling:

- Medewerker (89%)

- Niet operationeel (11%)

N, Middeleeuwen

IN: 25 patiënten, Stener-laesies (NR)

B: 20 patiënten, Stener-laesies (n=5)

C: 10 patiënten, Stener-laesies (NR)

D: 10 patiënten, Stener-laesies (NR)

E: 9 patiënten, Stener-laesies (n=0)

F: 8 patiënten, Stener-laesies (NR)

G: 7 patiënten, Stener-laesies (NR)

H: 2 patiënten, Stener-laesies (n=2)

I: 2 patiënten, Stener-laesies (NR)

J: 60 patiënten, Stener-laesies (NR)

K: 10 patiënten, Stener-laesies (NR)

L:8 patiënten, Stener-laesie (NR)

M:33 patiënten, Stener-laesie (NR)

N:44 patiënten, Stener-laesie (NR)

Groepen vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek?Niet gemeld

Beschrijf de interventie:

IN: Palmaris longus via botkanalen met of zonder

K-Wire Fixatie MP Collectie

B: Palmaris longus via suturanker

C: Palmaris longus via botkanalen met Kirschner-draad

Fixatie MP geleid

D: Palmaris longus via botkanalen met of zonder

K-Wire Fixatie MP Collectie

E: Pijn, vooral bij

knijp in je duim

F: ECRL bot peesligament kunststof met

1,5 mm titanium schroef en hechtanker

fixatie

G: Iliac crest – periost – bot met cortex

schroef bevestiging

H: 7 extractiehechtdraad en K-draad MP

immobilisatie; 25 periostaal zacht weefsel

naad

I: 8 ligamentreparaties; 1 anker; 1 boorgat; 4Kdraad

Vaststelling van vernielingen

J:Vergeleken met intraossale hechtingsankers en

vroege mobilisatie om de hechting te trekken of

Knoop- en gipsimmobilisatie

K:9 hadden periostale reparatie; 1 had extractie

Nahtreparatur

L:Artroscopische steenreductie en K-draad MP

immobilisatie

M:noodreparatie

Beschrijf de bedieningselementen:

BIJ

Eindpunt voor tracking:

IN: 54 Leuk

B: 42 Leuk

C: 69 Leuk

D: 24 Plezier

E: 24 Plezier

F: 36 Leuk

G: 75 Leuk

H: 47 Leuk

I:44 Plezier

J:29 Plezier

K:42 Plezier

L:39 Plezier

M:32 Plezier

N:38 Plezier

Uitkomstmaat-1

IN: 20 uitstekende, 4 goede en 2 redelijke resultaten* 90% behoud van stabiliteit 95% en 91% sleutel- en pulpklemkracht respectievelijk

Behoud van grijpkracht of 104% behoud van grijpkracht

85% van het bewegingsbehoud van het MP-gewricht (en 94% van het IP-gewricht).

69% had geen pijn en 31% had slechts milde pijn bij activiteiten

B: 14 uitstekende en 6 goede resultaten* 82% behoud van grijpkracht 79% behoud van beweging 6 patiënten hadden lichte MP-gewrichtslaxiteit, 14

Zonder slapheid rapporteerden 3 patiënten milde pijn tijdens weersveranderingen

C: 100% goede en uitstekende resultaten* 100% geen pijn of instabiliteit 89% behoud van maximale grijpkracht 90% behoud van beweging Slechts 1 patiënt meldde pijn bij het dragen van alleen zware voorwerpen gedurende 69 maanden

D: MRI en klinisch onderzoek

Geen instabiliteit. Geen verlies van sleutelclip of pulpclipsterkte

Alle patiënten keerden terug naar hetzelfde beroep als voor het letsel

Na 11 maanden was er geen toename in artrose van het MP-gewricht 1 transplantaatruptuur waarvoor artrodese van het MP-gewricht nodig was

E: 89% pijnvrij, 89% behoud van klemkracht,

93% behoud van grijpkracht en 74% beweging

tegenhouden

F: 100% goede en uitstekende resultaten,* 90% sterkte

retentie en 92% retentie van beweging

G: Na 6 weken alle botblokken ingebouwd

Geen toename van MP artrose. Geen instabiliteit

Geen verlies van grijpkracht of sleutelbeenbeweging. 6/7 patiënten keerden terug naar hun oorspronkelijke beroep. Geen morbiditeit op de donorplaats

H: 84% uitstekende resultaten

100% herstelde stabiliteit

De kracht is iets beter bij herstel van zacht weefsel (vergeleken met extractie en K-draad) en aanzienlijk sneller

Alle patiënten kunnen terugkeren naar eerdere sporten (reparatie van hechtingen van zacht weefsel duidelijk).

24 patiënten waren weer volledig mobiel

I:Beide groepen verbeterden de resultaten aanzienlijk. Aanzienlijk betere beweging van de ankergroep in vergelijking met de uittrekbare hechting (97% vs. 87% in vergelijking met de contralaterale zijde)

Aanzienlijk betere klemkracht voor ankers

groep (101% versus 95%)

Aanzienlijk kortere bedrijfstijd voor

Ankergroep (28 vs. 43 min.)

Aanzienlijk minder complicaties van zacht weefsel, d.w.z

Ankergroep (27% vs. 7%)

J:Bij 10 patiënten kon geen resterende UCL-laxiteit worden vastgesteld, 2 hadden een laxiteit van minder dan 15 graden. 4 patiënten meldden enig verlies van grijpkracht zonder de dagelijkse activiteiten te hinderen. 6 patiënten meldden incidenteel ongemak

Geen algemeen bewegingsverlies

K:31% bewegingsverlies bij MP-gewricht; 10% verlies van

Beweging bij IP-gewrichten

Geen verlies van knopgreep of grijpkracht. Geen instabiliteit

L:99% MP bewegingsbehoud

Sleutelklem en grijpkracht: respectievelijk 108% en 116% (vergeleken met contralaterale duim)

Slechts 1/8 van de patiënten had een postoperatieve laxiteit van 0,10 graden

Slechts 1 patiënt rapporteerde pijn met ADL

M:Geen enkele patiënt had een bewegingsverlies van 0,10 graden. Slechts 6 patiënten rapporteerden milde pijn met ADL. Slechts 2 patiënten meldden significante zwakte

2-punts palmknijpkracht, 92% van de verwachte waarde

N:38 maanden totaal effect (Random Effects Model / Fixed Effects Model):

…. (95% BI …tot…) is voorstander van ….

heterogeniteit (I²):

Optioneel:

Korte beschrijving van de conclusie van de auteur

Er zijn veel manieren om zowel acute als chronische duim-UCL-deficiëntie te behandelen en er is nog steeds onenigheid over de beste behandelingsopties. Deze systematische review heeft uitstekende klinische resultaten aangetoond (pijn, kracht, beweging en stabiliteit) na chirurgische behandeling (reparatie en autograft-reconstructie).

zowel acuut als chronisch UCL-letsel, waarbij geen enkele significant is

Verschil tussen reparatie en reconstructie bij acute en

of chronisch letsel. Niet-chirurgische behandeling van een acuut UCL-letsel (met of zonder een Stener-laesie) mislukt vaak, wat uiteindelijk leidt tot chronische pijn, instabiliteit en zwakte

onmiddellijke chirurgische ingreep. Zo kan een patiënt met UCL-letsel met een vertraagd begin nog steeds voorspelbare succesresultaten behalen met een autotransplantaat, vergelijkbaar met een acuut herstel

UCL-reconstructie. Er werd geen significant verschil in uitkomst aangetoond tussen de verschillende soorten autotransplantaten die werden gebruikt voor UCL-reconstructie. Complicaties, fouten en heroperaties

zijn zeldzaam na chirurgische behandeling van een UCL-blessure.

Inleidende vragen 2

Telt niet. Na het literatuuronderzoek werden geen studies geïncludeerd.

Inleidende vragen 3

Telt niet. Na het literatuuronderzoek werden geen studies geïncludeerd.

Inleidende vragen 4

Telt niet. Na het literatuuronderzoek werden geen studies geïncludeerd.

Inleidende vragen 5

Evidence-tabel voor interventiestudies (gerandomiseerde gecontroleerde studies en niet-gerandomiseerde observationele studies (cohortstudies, case-control studies, casusreeksen))1

Deze tabel is ook handig voor diagnostisch onderzoek (screeningonderzoek) waarbij de effectiviteit van twee of meer testen wordt vergeleken. Dit is alleen van toepassing als de test deel uitmaakt van een test-en-behandelstrategie - anders moet de Evidence Table for Diagnostic Test Accuracy Studies worden gebruikt.

studie referentie

Studienmerkmale

kenmerken van de patiënt²

Interventie (ik)

Vergelijking/controle (C)³

Opvolgen

Uitkomstmaat en effectgrootte⁴

Opmerkingen

Jurken, 2014

Type studie:

RCT

Houding:

ziekenhuis

Land:

Italië

Financieringsbron:

Niet gemeld

Inclusiecriteria:

Patiënten met een acute (0-7 dagen) volledige scheur van de duim UCL werden geselecteerd.

uitsluitingscriteria:

Patiënten met slechts een gedeeltelijk vermoeden van een UCL-scheur werden niet in de studie opgenomen.

N totaal bij baseline:

Interventie: n=15

Controle: n=15

Belangrijke voorspellende factoren²:

Mannen overheersten duidelijk in de geslachtsverdeling (24 mannen versus 6 vrouwen). In 12 gevallen deed de laesie zich voor tijdens inspanning. De gemiddelde tijd tussen verwonding en operatie was 6 dagen.

Groepen vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek? JA

Beschrijf de interventie (behandeling/procedure/test):

Nieuw spoor (Groep B).

De spalk omsluit de proximale falanx niet. Het was open op de palm en de achterkant van de duim en kreeg een dubbel versterkte plastic wand aan de radiale en ulnaire zijde om volledige buiging van het MCP-gewricht mogelijk te maken terwijl de deviatiespanning werd beperkt.

Beschrijf de controle (behandeling/procedure/test):

Traditioneel spalken (groep A).

De duim werd ondersteund met een klassieke thermoplastische handspica-spalk, die werd bijgesneden en gedrenkt in warm water om bij de individuele patiënt te passen. De spalk strekte zich uit van het polsgebied tot aan het IP-gewricht van de duim. De spalk immobiliseerde het MCP-gewricht volledig.

duur van de opvolging:

Minimaal 2 jaar (gemiddelde duur: 42,8 maanden)

Loss-to-follow-up:

Interventie: 0 (-)

Uitkomstmaat en effectgrootte (inclusief 95% BI en p-waarde indien beschikbaar):

Bewegingsvrijheid:

De gemiddelde ROM was elke keer hoger in groep B dan in groep A.

Pijn:

De gemiddelde VAS-scores na 2 en 6 maanden waren hoger in groep A (traditioneel) dan in groep B. Er werd geen verschil tussen de groepen waargenomen na 12 maanden.

Functie:

De Dreiser-score liet na één, twee en zes maanden vervolgonderzoek betere waarden zien in groep B dan in groep A. De Dreiser-waarden verschilden echter niet tussen de groepen na 12 maanden.

De beschermde vroege beweging van het MCP-gewricht door de nieuwe spalktechniek toonde betere functionele resultaten en minder fysiotherapiesessies. Bij patiënten die met de nieuwe spalktechniek werden behandeld, zakte de pijn sneller weg nadat de spalk was verwijderd.

Opmerkingen:

Prognostische balans tussen behandelingsgroepen wordt gewoonlijk verzekerd in gerandomiseerde studies, maar niet-gerandomiseerde (observationele) studies vereisen toewijzing van patiënten aan behandelingsgroepen (case-control studies) of multivariate aanpassing voor prognostische (verstorende) factoren (cohortstudies); De bewijstabel moet voldoende details over deze procedures bevatten.
Geef per behandelgroep gegevens over de belangrijkste prognostische factoren ((potentiële) confounders).
Geef voor case-control-onderzoeken voldoende details over het proces dat wordt gebruikt om cases en controles te matchen.
Geef voor cohortstudies voldoende details over de (multivariate) analyses die zijn gebruikt om te corrigeren voor (potentiële) confounders.

Verantwoordelijkheid

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst gecontroleerd: 01.07.2018

Laatst goedgekeurd: 01.07.2018

De werkgroep heeft niet tot taak de actualiteit van deze richtlijnen te beoordelen. Uiterlijk in 2023 beslist het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op moduleniveau wordt een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de handreiking heeft de werkgroep een inschatting gemaakt van de maximale tijd waarbinnen een herbeoordeling per module moet plaatsvinden en de punten geformuleerd die van belang zijn voor een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn vervalt sneller als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven tot het in gang zetten van een herzieningstraject.

De Nederlandse Vereniging voor Chirurgie (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zijn coördinerende instanties voor deze richtlijn en zijn primair verantwoordelijk voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere bij deze richtlijnen betrokken vakverenigingen of gebruikers van de richtlijnen dragen een gezamenlijke verantwoordelijkheid en informeren de directeur over relevante ontwikkelingen op hun gebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Chirurgie

Goedgekeurd door:

Nederlandse Orthopedische Vereniging
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging van Spoedartsen
Nederlandse Vereniging voor Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
De Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene data

De ontwikkeling van de richtlijn is ondersteund door het Wetenschappelijk Instituut van de Federatie van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgeneesmiddelen voor Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie in deze richtlijn is medegefinancierd door de Stichting Kwaliteit Patiënt en Consumenten (SKPC) als onderdeel van het KIDZ-programma.

doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is de ontwikkeling van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen en dislocaties.

Publiek

De richtlijn is primair gericht op de behandeling van medisch specialisten, (hand)fysiotherapeuten en ergotherapeuten die betrokken zijn bij de zorg voor alle patiënten met traumatische handfracturen en dislocaties en vaak in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse vereniging voor Plastische Chirurgie , waaronder Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor therapie (NVHT). ).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in 2016 een werkgroep opgericht, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante disciplines die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van handfracturen en dislocaties.

werkgroep

dr. M. Kreulen, Plastisch Chirurg Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk, NVPC, voorzitter
DR.DI. Vos, traumachirurg werkzaam bij Amfiziekenhuis te Breda, NVvH, voorzitter
Dr. J. W. Colaris, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NOV
DR. P.F.W. Hannemann, traumachirurg Maastricht Universitair Medisch Centrum Maastricht, NVvH
DR. E.P.A. van der Heijden, plastisch chirurg, werkt in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, NVPC
dr. P. Houpt, plastisch chirurg, werkzaam bij Isala in Zwolle, NVPC
DR GO. Kraan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis in Delft, november
GJ Kroon, fysiotherapeut en handtherapeut, werkt bij Isala in Zwolle, NVHT
Dr. M. Nix, radioloog, werkzaam bij Meander Medisch Centrum te Amersfoort, NVvR
DR. N.W.L. Schep, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, NVvH
Dr. A. Schigt, akutlæge, von The Emergency Medical Retrieval and Transfer Service Cymru (EMRTS Cymr), Cardiff, Wales, NVSHA
K. Schoneveld, fysiotherapeut en handtherapeut, werkzaam bij Handtherapie Nederland in Amersfoort, NVHT
Dr. M. Schults, revalidatiearts bij het Hand- en Polscentrum in Den Haag, VRA

Gesteund door:

Dr. W.A. van Enst, Seniorrådgiver, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
H. Kooijmans, Rådgiver, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
W J. Harmsen, Adviseur, Specialistisch Geneeskundig Kennisinstituut
DP Gutierrez, Projektsekretär, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code voorkoming van ongepaste beïnvloeding door belangenverstrengeling werd gevolgd. Alle leden van de werkgroep hebben schriftelijk aangegeven of zij in de afgelopen drie jaar directe financiële belangen (verbondenheid met een commerciële onderneming, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfondsen) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, interessante feiten) hadden. Een overzicht van de belangen van de leden van de werkgroep en de stelling hoe om te gaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende blijken van belangstelling zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut in de Vereniging van Specialisten.

lid van de werkgroep	Werk	Extra functies	Aangegeven belangen	Genomen maatregelen
Dokter M. Kreulen	Schönheitschirurg	- Voorzitter Commissie Kwaliteitsbeleid NVPC, onbezoldigd - Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie, onbezoldigd - Lid van de redactieraad van het tijdschrift Plastic & Reconstructive Surgery, onbetaald - Uitgever PRS Global Open, onbetaald - Examensudvalg, European Board of Hand Surgery, unbezahlt - Recensent European Journal of Hand Surgery, onbetaald	NEE	NEE
Dr. D. I. Vos	trauma chirurg	- Lid van de NVT Handcommissie - ATLS-instructeurscursus, tegen betaling	NEE	NEE
dr. J.W. colaris	orthopedisch chirurg	NEE	NEE	NEE
dr P.F.W. Hannemann	trauma chirurg	Lid NVT draagt commissie over	NEE	NEE
DR. E.P.A. Van der Heijden	Plastisch reconstructieve handchirurg	- Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie: onbezoldigd - Uitvoeren van medische onderzoeken en rapportages in hand- en polsgebied: tegen betaling	NEE	NEE
Dr P. Houpt	Schönheitschirurg	NEE	NEE	NEE
Dr. A.S. GA Kran	Orthopedische handchirurg	NEE	NEE	NEE
GJ-Krone	Fysiotherapeut en handtherapeut	NEE	NEE	NEE
Dr. M. Nix	radioloog	NEE	NEE	NEE
Dr. N. Scoop	trauma chirurg	- AO instructeurscursus, tegen betaling - ATLS-instructeurscursus, tegen betaling - Bohn-Stafleu-beurs. Richtlijnen voor chirurgie voor de jaarlijkse fellowship van de stagiair - Lid van de NVT Handcommissie	NEE	NEE
Dr. A. Schigt	huisarts op de spoedeisende hulp	NEE	NEE	NEE
M. Schults, cand.mag	revalidatie arts	NEE	NEE	NEE
K. Schoeneveld, MSc	Handtherapeut, fysiotherapeut CHT NL	NEE	NEE	NEE

Input patiëntenperspectief

Een studie verlegde de focus naar het patiëntenperspectief. In de werkgroep is hierover een rapportage (zie gerelateerde producten) besproken en zijn de belangrijkste knelpunten in de handreiking opgenomen. Daarnaast is de handleiding van de patiëntenvereniging voor commentaar voorgelegd.

methode ontwikkeling

Op bewijs gebaseerd

implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnen (modules) en de praktische haalbaarheid van de aanbevelingen. Er is nadrukkelijk rekening gehouden met factoren die de implementatie van de richtlijn in de praktijk kunnen helpen of belemmeren. Het implementatieplan vindt u bij de bijbehorende producten. Daarnaast heeft de werkgroep interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om de toepassing van het beleid in de praktijk te monitoren en te versterken (zie indicatorontwikkeling).

Methode

MEE EENS ZIJN

Deze handleiding is opgesteld conform de eisen van de Adviescommissie Richtlijnen van de Kwaliteitsraad Doktersgids 2.0. Dit rapport is gebaseerd op de tool AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), een internationaal algemeen erkende tool. Voor een stapsgewijze beschrijving van het maken van een evidence-based richtlijn, zie het Stappenplan Ontwikkeling Medisch Specialisten Richtlijnen van het Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten.

knelpunt analyse

In de voorbereidende fase brachten de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in kaart. Ook werden knelpunten gepresenteerd door genodigden op een invitatieconferentie. Zie Gerelateerde producten voor een rapport.

Startvragen en resultaatmetingen

Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de adviseur startvragen opgesteld. Deze zijn besproken met de werkgroep, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft bepaald. De werkgroep heeft vervolgens per uitgangsvraag vastgelegd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn en zowel gewenste als ongewenste effecten onderzocht. De werkgroep beoordeelde deze uitkomstmaten als kritisch, belangrijk (maar niet kritisch) en onbelangrijk in termen van hun relatieve belang bij het doen van aanbevelingen. De werkgroep definieerde ook het minimum voor de kritische uitkomstmaten, welke verschillen zij klinisch (patiënt)relevant achtte.

Strategie voor literatuuronderzoek en selectie

Voor de individuele uitgangsvragen is met specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (diverse) elektronische databanken. Daarnaast is er gezocht naar studies aan de hand van de referentielijsten van de geselecteerde artikelen. Eerst werd gezocht naar studies met het hoogste bewijsniveau. De leden van de werkgroep selecteerden de gevonden artikelen op basis van vooraf bepaalde selectiecriteria met behulp van de PICO-methode (patiënt, interventie, controle en uitkomst). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De doorzochte databanken, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn terug te vinden in de module bij de betreffende inleidende vraag.

Kwaliteitsbeoordeling van individuele studies

Individuele onderzoeken werden systematisch geëvalueerd aan de hand van vooraf gedefinieerde methodologische kwaliteitscriteria om het risico op vervalste onderzoeksresultaten (risico op vertekening) te beoordelen. Deze beoordelingen zijn te vinden in de tabellen Risk of Bias (RoB). De gebruikte RoB-tools zijn gevalideerde tools die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatting van de literatuur

Van alle geselecteerde artikelen werden de relevante onderzoeksgegevens overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste resultaten uit de literatuur zijn beschreven in het literatuuroverzicht. Als het aantal onderzoeken voldoende was en er overeenstemming (homogeniteit) was tussen de onderzoeken, werden de gegevens ook kwantitatief samengevat met behulp van de Review Manager 5 (meta-analyse).

Beoordeel de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De sterkte van wetenschappelijk bewijs werd bepaald met behulp van de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (ziehttp://www.gradeworkgroup.org/).

GRADE onderscheidt vier niveaus voor de kwaliteit van wetenschappelijke kennis: hoog, gemiddeld, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die bestaat rond de conclusie van de literatuur (Schünemann, 2013).

KARAKTER	Definitie
Hoch	Er is een hoge mate van zekerheid dat het daadwerkelijke effect van de behandeling in de buurt komt van het geschatte effect van de behandeling zoals vermeld in de literatuurconclusie. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie uit de literatuur zal veranderen wanneer resultaten van nieuw grootschalig onderzoek worden meegenomen in het literatuuronderzoek.
Redelijk	Er bestaat een redelijke mate van zekerheid dat het werkelijke effect van de behandeling het geschatte effect van de behandeling, zoals vermeld in de literatuurconclusie, benadert. Het is mogelijk dat de conclusie verandert als resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Lav	Er is weinig zekerheid dat het daadwerkelijke behandeleffect in de buurt komt van het geschatte behandeleffect zoals vermeld in de literatuurconclusie. De kans is reëel dat de conclusie verandert als resultaten van nieuw grootschalig onderzoek worden meegenomen in het literatuuronderzoek.
Heel laag	Er is zeer weinig zekerheid dat het daadwerkelijke behandeleffect in de buurt komt van het geschatte behandeleffect zoals vermeld in de literatuurconclusie. De conclusie uit de literatuur is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, verwondingen of bijwerkingen, etiologie en prognose

De sterkte van wetenschappelijk bewijs is ook bepaald met behulp van de GRADE-methode: GRADE-diagnose voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

formulering van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meer conclusies getrokken uit de literatuur, waarbij de GRADE-methode is gebruikt om het bewijsniveau te bepalen. De leden van de werkgroep inventariseerden de individuele interventies (algemene conclusie). Bij het opstellen van de balans zijn de voor de patiënt gunstige en ongunstige effecten tegen elkaar afgewogen. De algehele bewijskracht wordt bepaald door het laagste bewijsniveau dat is gevonden voor een van de kritische uitkomstmaten. Voor complexe besluitvormingsprocessen, waarbij naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse nog vele andere argumenten (overwegingen) een rol spelen, is geen overkoepelende conclusie getrokken. Zo ja, dan zijn de gunstige en ongunstige effecten van de ingrepen afgewogen met eventuele aanvullende argumenten onder het kopje 'Evenwicht'.

Overwegingen (van bewijs tot aanbeveling)

Om tot een advies te komen zijn naast (de kwaliteit van) de wetenschappelijke onderbouwing ook andere aspecten van belang en dienen meegewogen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van de lokalen en organisatorisch kader. Tenzij ze deel uitmaken van het literatuuroverzicht, worden deze aspecten opgesomd en geëvalueerd (gewogen) onder het kopje "Overwegingen".

uitwerking van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de betreffende interventies. De sterkte van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep aan de overwegingen toekent, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methode sluit een lage bewijswaarde van de conclusies in het systematisch literatuuronderzoek een sterke aanbeveling niet a priori uit, bij een hoge bewijswaarde zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van een aanbeveling wordt altijd bepaald door alle relevante argumenten af te wegen.

Eisen (organisatie van zorg)

Bij de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de handreiking is expliciet rekening gehouden met de organisatie van de zorg: allemaal aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, personeel en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag zijn meegenomen in de overwegingen bij de specifieke uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of aanvullende aspecten van zorgorganisatie komen aan bod in de module zorgorganisatie.

ontwikkeling van indicatoren

Parallel aan de ontwikkeling van het conceptbeleid zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om de toepassing van het beleid in de praktijk te monitoren en te versterken. Voor meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling kunt u contact opnemen met het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

kennislacunes

Bij het ontwikkelen van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksresultaten die zouden kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvragen. De werkgroep ging bij elke uitgangsvraag na of er behoefte was aan (verder) wetenschappelijk onderzoek om de uitgangsvraag te beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen die van belang worden geacht voor (verder) wetenschappelijk onderzoek is als aanbeveling beschreven in de kennislacunes (onder verwante producten).

Commentaar- en goedkeuringsfase

De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties. De opmerkingen zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de opmerkingen is het conceptbeleid door de werkgroep aangepast en gefinaliseerd. De definitieve richtlijn is ter goedkeuring voorgelegd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties en door hen onderschreven of goedgekeurd.

literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. Het ENIG Next Steps-consortium. AKKOORD II: bevordering van de ontwikkeling van richtlijnen, rapportage en beoordeling in het gezondheidssysteem. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 5 juli 2010. Beoordeling. PubMed PMID: 20603348.

Medische richtlijnen 2.0. De Adviescommissie Richtlijnen Kwaliteitsraad.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schuenemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE-gids voor het beoordelen van de kwaliteit van bewijsmateriaal en de kracht van aanbevelingen. Bijgewerkt oktober 2013. GRADE-werkgroep, 2013. Beschikbaar vanafhttp://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schuenemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Beoordelen van de kwaliteit van bewijsmateriaal en de sterkte van aanbevelingen voor diagnostische tests en strategieën. BMJ 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling medische richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut voor medische professionals.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidensbaseret retningslinjeudvikling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Streef naar verantwoordelijkheid

Onderzoek is mogelijk op aanvraag. Neem hierover contact oporiëntatie database.

Bijgevoegde documenten

Achtergrond en definities
- Algemene introductie
- Rapporteert Handfractuur Patiënten Vereniging Nederland
- Verslag over de Uitnodigingsconferentie – Handbreuken en ontwrichtingen
Toepassen
- implementatieplan
Onderzoek
- kennislacunes

Fracturen van de MCP-gewrichten - richtlijn (2023)

Vorabfrage

Aanbeveling

overwegingen

Reden

achtergrond

Conclusies

Samenvattende literatuur

Zoek en selecteer

De bewijstafel

Verantwoordelijkheid

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene data

doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Input patiëntenperspectief

methode ontwikkeling

implementatie

Methode

Streef naar verantwoordelijkheid

Bijgevoegde documenten

References